2017年，我国第十九次全国代表大会顺利召开，其会议报告中提出要推进社会办医，开发健康产业。在实施健康中国战略中，保险行业的资金规模庞大、可长期性持续性投资等特征，使保险公司在买入医疗行业的股份以及参与公立医院的改革等方面具有相对优势。多家人寿公司希望通过发展“保险+医院”经营模式来加强与医院的融合以及粘黏更多商业健康保险用户。本文通过美国凯撒模式和我国“保险+医院”经营模式案例的对比分析，结合我国“保险+医院”经营模式推广的阻力，为“保险+医院”经营模式在我国的推广提供相应的建议。
目录
摘要1
关键词1
Abstract1
Key words1
一、引言 1
二、文献综述2
（一）国内外学者支持推广“保险+医院”经营模式的文献梳理2
（二）国内外学者对推广“保险+医院”经营模式的争议2
（三）综述3
三、理论基础及研究思路3
（一）理论基础3
（二）研究思路3
四、“保险+医院”经营模式4
（一）“保险+医院”经营模式简介4
（二）“保险+医院”经营模式的发展现状分析4
五、“保险+医院”经营模式的案例分析6
（一）案例：美国凯撒医疗集团6
（二）案例：阳光融合医院8
（三）案例分析8
六、启示和建议9
（一）探索合理的付费方式9
（二）加强卫生监督和审核9
（三）加强“保险+医院”经营模式的宣传10
（四）完善相关法律法规10
（五）加强基层卫生服务建设10
（六）完善“保险+医院”经营模式联网结算制度10
（七）借鉴定点医院医保办的相关经验10
致谢 10
参考文献 11
“保险+医院”经营模式在我国推广研究——基于美国凯撒模式的分析
引言
引言
伴随国内社会经济的迅速扩展，由于人口老龄化、环境污染严重等多种原因，我国整个社会对医疗健康服务的需求快速增加，全社会每年的健康医疗费用支出不断提高， *51今日免费论文网|www.jxszl.com +Q: ￥351916072￥ 
给我国民众和政府都带来了巨大压力。如：2016年国内医院平均看病所产生的住院药费为2977.5元，住院平均每人产生的住院费用是8604.7元。同年，全国居民人均可支配收入为23821元，医疗费用支出约占48.62%的可支配收入[1]。与此同时，2017年前十一个月，共计有73.0亿人次进行过医疗治疗，同比增长3.0%[2]。然而我国医疗供给明显不足，虽然我国医院密集度（人口总数/医院数量）逐年下降，如2015年约为4.98万人/个，但医院还是处于高负荷运营，特别是在湖南、安徽、河南等人口大省，该问题依旧十分严峻。由此可见，人们的“看病难、看病贵”问题十分突出。这个问题只依靠政府来处理是不可行的，因为政府的财政支持仅可能维持大众的最基本的健康保证，而且财政投入不可能始终持久地保持快速增加。
其实纵观全世界，保险业与医疗服务业成功结合的案例有很多：比如美国凯撒医疗集团的“凯撒模式”，中国台湾的国泰人寿旗下也有自营的医院，韩国前三名的顶级大型医院之一的三星医院，就是由三星生命人寿投资成立的。
在国内严峻的医疗压力、国内政策的改善以及外国成功经验的影响下，近年来保险公司纷纷设立医疗健康管理公司，采用结合投资、参股医疗机构和公立医院改革等方式的“保险+医院”经营模式。这是保险公司快速发展商业健康保障的必然选择，推广“保险+医院”经营模式也是未来解决社会健康风险的大势。
“保险+医院”经营模式的关键在于平衡投保人（即患者）、保险公司、医院三者之间的利益分配，达到控制医疗费用支出的目的。在推广该模式时，我们可以借鉴许多国外的成功经验，其中最具影响力的就是美国“管理式医疗”的代表——凯撒模式。
二、文献综述
（一）国内外学者支持推广“保险+医院”经营模式的文献梳理
朱铭（2017）提出，中国医疗保险体制改革的现状与以往不同，因为当下医疗保险资金有限的问题非常突出。过去的医疗保险改革都是为了解决医疗保险的推广问题。然而，中国社会经济增长放缓、财政压力越来越大，很难持续增加社会保障支出。因此，医疗卫生领域迫切需要社会资本的参与，而保险公司在这方面的积极性非常高。
史英超（2017）强调，虽然目前“保险+医院”经营模式仍处于试点阶段，但随着试点阶段的经验总结和技术模式的日益完善，商业保险将被用于减轻医疗负担已成为必然趋势，并且“保险+医院”经营模式将在中国取得巨大的成功。
王迎，张国平，刘畅（2017）认为“保险+医院”经营模式对中国保险业有很大的启示。如:保险公司应与医院合作，探索和开发新的医疗保健形式，以更好地调整医疗费用分配。“保险+医院”经营模式将使医疗保险成为保险业的新增长点。
许多国外文献普遍强调众多因素对投保人的商业医疗保险需求有着重要影响。如：Hopkins and Kidd,1996；Liu and Chen,2002；Doiron et al.,2008；Fang et al.,2008认为人口老龄化的加剧可以增加民众购买商业健康保险的几率；教育水平的提高可以提高对商业医疗保险的需求。另外，多样化健康保障需求、卫生信息公开化、过度医疗、经济压力等都是影响因素。
Robert H.Miller,Harold S.Luft.(1997)虽然凯撒模式在美国所代表的管理式护理与传统的医疗保险模式相比是有争议的，但管理式护理不会降低人们的健康水平。此外，Paul A.，Heidenreich等人（2002）认为，通过各种支付激励措施的作用，这种医疗模式可以促进患者的日常护理和慢性病的预防和控制。
（二）国内外学者对推广“保险+医院”经营模式的争议
施祖东，张伟，王春辉，吴义新（2011）表明，人们普遍认为，管理式医疗的医疗费用降低并没有给投保人带来更直接的经济上的节省，而是成为医疗保险公司的盈利。根据调查，美国人对管理医疗的厌恶程度不亚于烟草、石油和天然气行业。
美国医疗改革专家大卫卡特勒（David M. Cutler，2012）认为，从长远来看，管理式医疗带来的最大挑战是限制高科技医疗技术和高风险医疗手段的使用，即管理式医疗最终将阻碍美国医学科学和临床技术的长期发展。美国的管理式医疗已开始面临被替代的命运。

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