幼年特发性关节炎治疗前后的MRI对比分析
ssignificanceinclinicaldiagnosisandtreatmentofJIA.MethodsThechildrenpatientswhowerediagnosedasJIAinourhospitalfromDecember2012toFebruary2017wereenrolledinthestudy,including47casesofsystemiconsetJIA,25casesofpolyarticularJIA,13casesofpauciarticularJIA,11casesofenthesitisrelatedarthritisand1caseofpsoriaticJIA.TheserumlevelsofCreactiveprotein(CRP),erythrocytesedimentationrate(ESR),rheumatoidfactor(RF),antistreptolysin-O(ASO)andantinuclearantibody(ANA)weredetected.ThefollowupexaminationofthekneejointbyMRIandMRIscoresoftheseveresideofkneejointwereperformedbeforetreatment,at3m,6m,1y,2yaftertreatment.Thenthepatientsweredividedintothreegradesaccordingtotheprognosisaftertreatment:completeremission(CR),partialremission(PR)andnon-remission.Inthisfollow-upstudy,therewere71casesofCR,19casesofPRand7casesofnon-remission.MRIscoresindifferentoutcomeswereanalyzedandcompared.ResultsTherewere47casesofsystemiconsetJIA,amongthem,45caseswithfeverbeingthefirstsymptom,39caseswitharthritis,and12caseswithliverorspleenenlargementand7caseswithmorningstiffness.Therewere25casesofpolyarticularJIA,amongthem,23withfeverbeingthefirstsymptom,13caseswitharthritis,9caseswithliverorspleenenlargementand20caseswithmorningstiffness.Therewere13casesofpauciarticularJIA,amongthem,7caseswithfeverbeingthefirstsymptom,5caseswitharthritis,4caseswithliverorspleenenlargementand6caseswithmorningstiffness.Therewere11casesofenthesitisrelatedarthritis,amongthem,9withfeverbeingthefirstsymptom,3caseswitharthritis,3caseswithliverorspleenenlargementand5caseswithmorningstiffness.ThelevelsofCRPandESRwereincreasedintheearlystage,andMRIscoreswereincreased.ThelevelsofCRPandESRweredecreasedtonormalrangeafter3-monthtreatment,however,MRIscoresshowedtherewasnosignificantchangeofdiseasecondition.MoreoverthelevelsofCRPandESRweredecreasedtonormalrangeafter1-yearand2-yeartreatment,andMRIscoreshowedgoodprognosisofkneejoint.ThedifferencesofMRIscoresweresignificantinCRpatientsduringfollow-up(P<0.05),however,thedifferencesofMRIwerenotsignificantinPRpatientsandnon-remissionpatients(P>0.05).ConclusionMRIcanaccuratelyassesstheinvolvementrangeandinvasiondegreeofJIAlesions,whichcanprovideimportantreferencesforthefollow-upofpatientswithJIAaftertreatment.Keyword：juvenileidiopathicarthritis;prognosis;followup;MRIscoring;幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是儿童时期的慢性全身免疫性疾病,主要以关节滑膜炎为主要特征,最终引起关节损伤和功能丧失[1].国际风湿病学联盟儿科常委专家组(ILAR)将JIA分为全身型.少关节型.多关节型(RF阴性).多关节型(RF阳性).银屑病型.附着点相关型和未分化型,JIA无特征性临床表现,亦无特征性的实验室指标,因此,该病的诊断具有较大的困难[2,3].关节核磁共振成像(MRI)是目前对JIA诊断和治疗最佳的方法,尤其是对滑膜增生及软骨损伤具有较高的灵敏度[4].在疾病的活动期或缓解期,较之各项炎症指标更为敏感,对治疗方案更具有指导价值.JIA常常表现为多个关节受累,其中膝关节是最常见的受累关节,本研究通过观察JIA患儿治疗前后的膝关节MRI变化,了解MRI在JIA患儿诊疗和随访过程中的意义.1.资料与方法1.1.一般资料收集2012年12月至2017年2月经本院儿科诊治的JIA患儿97例,其中男51例,女46例;年龄3~13岁,平均年龄(9.8±1.2)岁.本研究对象中全身型共47例.多关节型25例.少关节型13例.附着点相关炎性11例和银屑病型1例.1.2.方法1.2.1.观察指标:所有患儿测定C-反应蛋白(CRP).血沉(ESR).类风湿因子(RF).ASO和抗核抗体(ANA)检查.JIA诊断标准按照ILAR标准[5],并排除肿瘤.感染或其他风湿性疾病,所有患者治疗前及治疗后3个月.半年.1年及2年进行膝关节MRI随访观察,将治疗后转归情况分为3级:完全缓解(CR).部分缓解(PR)和未缓解,本研究随访中CR71例,PR19例和未缓解7例.1.2.2.JIA活动性评估:采用美国风湿病学会ACR评分,包括6项指标:(1)关节炎数目;(2)活动受限关节数目;(3)医师评价(VAS视觉模拟评分法);(4)父母评价;(5)患儿生活质量评价(采用儿童健康评价量表);(6)ESR.30%好转被定义为3项以上超过30%好转,并且≤1项出现恶化,以此类推50%,70%好转的定义.疾病非活动状态定义为:(1)关节无肿痛;(2)无发热.皮疹.浆膜炎.脾肿大或淋巴结肿大;(3)无活动性色素膜炎;(4)ESR和CRP正常(本研究中正常值为ESR≤20mm/h,CRP≤8mg/L);(5)医师评价无活动性病变.完全缓解是患儿保持非活动状态连续6个月以上;部分缓解指符合ACR30%.50%.70%好转标准,而又未达到临床缓解的患者;未缓解指经过治疗后未达到30%的好转.1.2.3.MRI检查设备:采用西门子1.5TMRI磁共振扫描仪对疼痛较重侧膝关节进行MRI扫描,采用膝关节线圈,进行矢状位T1WI.T2WI,矢状位抑脂T2WI.冠状面抑脂T2WI.横断面抑脂T2WI序列扫描.见表1.表1膝关节MRI扫描参数1.3.MRI评分标准MRI主要通过对膝关节滑膜增生情况评分.关节积液情况评分和骨髓水肿.软骨损伤或骨损伤情况进行评分.(1)滑膜增生评分标准:对髌上囊.髌股关节.前交叉韧带旁.后交叉韧带旁.髌下脂肪垫和股骨内外髁后方的滑膜增生情况进行评分,最大层面<2mm记为0分.2~4mm记为1分.>4mm记为2分,总分12分;(2)关节积液评分标准:对关节囊.髌下脂肪垫.关节间.股骨髁内侧和外侧.股骨外髁后方和股骨内髁后方7个部位进行评估,无积液记为0分.出现积液记为1分,总分7分;(3)骨髓水肿.软骨损伤或骨损伤评分标准:对髌骨.股骨内外侧平台和股骨内外侧髁5个部位进行评分,计算每个部位病变面积占最大层面面积的百分比,无异常记为0分.<10%记为1分.10%~25%记为2分.>25%记为3分,总分15分.1.4.统计学分析应用SPSS17.0统计软件,计数资料采用χ2检验,计量资料以?±s表示,采用t检验,相关性采用Spearman秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义.2.结果2.1.各型JIA患儿的临床表现和实验室检查本研究中,全身型JIA47例,其中以发热为首发症状45例,伴关节肿痛39例,检查发现肝脾增大12例,出现晨僵征象7例;多关节型JIA25例,其中以发热为首发症状23例,伴关节肿痛13例,检查发现肝脾增大9例,出现晨僵征象20例;少关节型JIA13例,其中以发热为首发症状7例,伴关节肿痛5例,检查发现肝脾增大4例,出现晨僵征象6例;附着点相关的JIA11例,其中以发热为首发症状9例,伴关节肿痛3例,检查发现肝脾增大3例,出现晨僵征象5例.实验室检查发现JIA患儿部分CRP.ESR升高,CRP.ESR与MRI评分在各型JIA起病初期差异无统计学意义(P>0.05),RF.ASO和ANA阳性情况在起病初期差异无统计学意义(P>0.05).因此,ESR.CRP等指标是公认的诊断依据,但是MRI同样具有较高的敏感性和特异性.见表2.表2各型JIA患儿起病初期的实验室检查2.2.JIA患儿起病初期.3个月.1年及2年的MRI评分和实验室检查本研究中,起病初期CRP与ESR均升高,且MRI评分均较高,起病3个月CRP与ESR均明显降低至正常范围内,但MRI评分显示病情变化不明显(P>0.05).起病1年和2年的CRP与ESR均明显降低至正常范围内,MRI评分显示关节预后情况良好(P<0.05).通过对CRP.ESR和MRI评分与预后情况相关性分析发现,与ESR或者CRP比较,MRI评分与患儿病情活动度更有相关性,在临床随访观察中更具有意义.见表3.表3JIA患儿治疗前.3个月.1年及2年的MRI评分和实验室检查2.3.JIA患儿治疗后随访过程中MRI评分比较71例CR患者,在随访过程中MRI评分差异有统计学意义(P<0.05);19例PR患者和7例未缓解患者随访过程中MRI评分差异无统计学意义(P>0.05).见表4.表4JIA患儿治疗后随访过程中MRI评分比较3.讨论JIA是最常见的儿童相关性关节炎,其致残率非常高,且无特征性临床表现,早发现.早诊断.早治疗能够有效改善患者的预后情况[6].JIA常常累及多个关节,以膝关节为最常见,当JIA累及膝关节时引起滑膜增生.形成关节积液,严重者甚至侵蚀骨或骨骺[7].MRI无电离辐射,且具有多参数成像特点,其组织分辨率高,能够对关节的损伤情况进行更为精确的评估,更能对损伤程度进行半定量评分[8].JIA临床表现多种多样,可以出现发热.肝脾增大,贫血.血沉快,甚至部分患者关节症状延迟达数年之久,病程迁延,反复发作,最终引起关节功能障碍[9].临床上对该病的治疗主要在于消除关节疼痛.控制炎性病变发展.保护关节功能[10].JIA的临床表现主要与其病理学改变相关,早期JIA病灶周围发生非特异性水肿,纤维蛋白渗出,反复炎性刺激引起滑膜组织绒毛状增生,向关节腔内突起形成血管翳,血管翳侵蚀关节软骨,最终导致关节僵直或变形,因此,关节积液和滑膜增生是基本表现,部分患者甚至出现骨或骨骺坏死[11].JIA患儿的血沉和CRP往往升高,但对该病缺乏特异性表现,仅仅作为辅助诊断指标之一,由于JIA是一种自身免疫性疾病,在JIA患儿体内亦可发现大量的自身抗体,目前通过测量患儿血清的RF.ANA和ASO可以为JIA的诊断提供血清学依据,但也无较高的特异性和敏感性,但RF阳性是治疗能否缓解的一个重要评估因素[12].本研究发现,在起病初期,ESR和CRP等指标升高或者阳性有助于明确JIA的诊断,而MRI同样具有较高的敏感性和特异性,尤其是关节腔积液(或者化膜增生较为显着).本研究中,起病初期CRP与ESR均升高,且MRI评分均较高,起病3个月CRP与ESR均明显降低至正常范围内,但MRI评分显示病情变化不明显.起病1年和2年的CRP与ESR均明显降低至正常范围内,MRI评分显示关节预后情况良好.据文献报道,发病初期ESR和CRP明显增加,且MRI评分较高,随着病情发展,部分患儿虽然CRP.ESR等下降明显,但MRI仍没有改变[13].与ESR或CRP比较,MRI评分与患儿病情活动度更有相关性,在临床随访观察中更具有意义.因此,MRI较实验室指标对关节炎症活动性的评估更为准确,此时若盲目减药可导致病情控制不佳.本研究通过对JIA患儿治疗后随访过程中发现,71例完全缓解患者,MRI评分差异有统计学意义(P<0.05);19例PR患儿和7例未缓解患儿随访过程中MRI评分差异无统计学意义(P>0.05).MRI检查能够通过对病灶信号的变化对滑膜炎性病变进行半定量评估,滑膜增生是JIA受累关节的基础性病变,MRI能够直观准确的反应滑膜增生情况,并进行半定量评估,滑膜增生评分与关节积液评分具有显着的相关性[14].部分JIA患儿早期无特征性临床表现,发现时已经出现影像学改变,有的患儿则在发病后1年出现影像学改变,随着疾病的进展影像学阳性率呈上升趋势,随着疾病的缓解MRI评分呈下降趋势[15].综上所述,JIA早期无特征性临床表现,MRI不仅对诊断JIA具有重要的意义,MRI还可以对JIA受累关节进行全面准确的评价,对病灶累及范围和浸润程度进行准确评估,与疾病的活动性相关,在JIA患者治疗后随访过程中提供重要的参考指标.参考文献[1]肖海鹃,宋红梅.生物制剂在幼年特发性关节炎中的临床应用.中华儿科杂志,2016,54:74-77.[2]SimoniniG,BracagliaC,CattaliniM,etal.Predictorsofrelapseafterdiscontinuingsystemictreatmentinchildhoodautoimmunechronicuveitis.JRheumatol,2017,45:296-303.[3]王颖,卢美萍,滕丽萍,等.维生素D含量与幼年特发性关节炎的关系.中国当代儿科杂志,2015,17:375-378.[4]刘明,袁新宇.幼年特发性关节炎的影像学研究进展.中国医学影像学杂志,2016,24:477-480.[5]杨洋,吴凤岐,刘明,等.幼年特发性关节炎膝关节MRI表现及与相关炎性指标的相关性.中华放射学杂志,2015,49:596-600.[6]SavinoAM,SarnoJ,TrentinL,etal.Thehistonedeacetylaseinhibitorgivinostat(ITF2357)exhibitspotentanti-tumoractivityagainstCRLF2-rearrangedBCP-ALL.Leukemia,2017,61:1251-1257.[7]卢慧玲,胡秀芬.英夫利昔单抗治疗幼年特发性关节炎的临床疗效及安全性分析.中国医院药学杂志,2015,35:2221-2224.[8]OenK,GuzmanJ,DufaultB,etal.Health-relatedqualityoflifeinaninceptioncohortofchildrenwithJuvenileIdiopathicArthritis:Alongitudinalanalysis.ArthritisCareRes(Hoboken),2017,29:398-405.[9]胡秀芬.托珠单抗治疗幼年特发性关节炎研究进展.中华实用儿科临床杂志,2015,30:1604-1607.[10]李洪伟,陈挚,曾华松.幼年特发性关节炎患者外周血单个核细胞中miR-21miR-19a与JAK/STAT通路的表达与意义.中华风湿病学杂志,2016,20:459-464.[11]FrittoliRB,LonguiBS,SilvaAM,etal.Effectsoftheuseofgrowthhormoneinchildrenandadolescentswithjuvenileidiopathicarthritis:asystematicreview.RevBrasReumatolEnglEd,2017,57:100-106.[12]张露月,茹晋丽,张译文,等.自身抗体在幼年特发性关节炎临床应用中的研究进展.中华实用儿科临床杂志,2016,31:710-712.[13]郑鸿,赵秀芳.幼年特发性关节炎患儿出院计划研究进展.检验医学与临床,2016,13:353-355.[14]刘明,袁新宇,吴凤岐,等.MRI评价幼年特发性关节炎髋关节病变评分方法的改良研究.磁共振成像,2016,7:45-50.[15]赖建铭,吴凤岐,周志轩,等.肌肉磁共振成像在儿童皮肌炎和多发性肌炎中的应用研究.中华儿科杂志,2016,54:767-772.
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