益气活血方的有效性讨论
益气活血方的效果研究结果[第四章]益气活血方的有效性讨论[第五章-参考文献]心脏支架手术患者中药疗效研究结语与参考文献[综述1]冠心病及PCI术后中西医结合研究进展[综述2]李应东教授治疗冠心病经验简述4.1.PCI术及其中医认识冠心病PCI术已是CHD治疗的重要方法,在虽起步晚,但发展迅猛,随着技术不断进步,其适应证不断扩大,包括STEMI.NSTE-ACS.不稳定性心绞痛.稳定性心绞痛.心律失常.眩晕.晕厥.及高风险负荷试验等.其术式主要包括直接PCI.补救性PCI.溶栓治疗再通者的PCI三种类型.由于术后心肌再灌注损伤.RS.焦虑.抑郁等问题使有症状患者群愈来愈多,严重影响患者生存质量,使PCI术后患者仍残余大量治疗空间；同时,术后需长期服药及定期复查,费用高昂,且药物副作用多,导致患者依从性差,这为中医药干预创造重要契机.PCI术直通病变所在,仅解决瘀堵问题,但手术本身耗气破血,损伤血管内皮等,则在客观上加重了气虚血瘀,故PCI术后患者病机仍为本虚标实,或虚实之间或兼而有之,其本虚多为气虚,标实多为血瘀.不论仲景阳微阴弦经典论断,还是六淫.七情致病都是虚这一基础,因邪之所凑,其体必虚.同时,不论从脾.还是从肾论治冠心病,都是虚则补之治法,脾肾仅病位不同而已.有学者从病位不同角度提出肾气亏虚.脾气虚.肺气虚等病因,实质均属年老体质亏虚.痰浊理论.血瘀理论以及痰瘀互结理论等均强调病理因素,均为虚这一体质状态下的病理产物.目前,气虚血瘀证为冠心病PCI术后最多见的证型,益气活血法为其治疗大法已是学界共识.4.2.益气活血方来源及方解冠心病PCI术后患者根本病机是本虚标实,气虚血瘀在术后尤为突出,气虚是主要矛盾,多伴有阳虚,血瘀多与痰浊共存,病位在于心.脾.肾.心气促动心脏搏动,使血液循行于脉中,从而营养濡润脑窍和四肢百骸.当心气亏虚导致血瘀,与痰等胶结为患,痹阻心脉,发为胸痹心痛.辨治时,先辨病,详察急缓,急则治其标,缓则治其本或标本兼治.再辨证,详查虚实,实则攻之,虚则补之或攻补兼施.本研究中的益气活血方主要针对慢性稳定性冠心病和冠心病PCI术后患者,有益气健脾化痰.活血化瘀通脉之效.方中黄芪.赤芍.桃仁.红花则取法补阳还五汤之义,有补气.活血.通络功效.补阳还五汤出自医林改错,是益气活血法之代表方,常用于中风后遗症治疗,今多异病同治,用于冠心病气虚血瘀证的治疗.黄芪该方中用到60g,大补元气以助心气,寓通于补,使气足则血行,和党参共为全方君药,切中冠心病PCI术后病机要害.党参.白术.茯苓.炙甘草.陈皮.姜半夏有六君子之义,功在益气健脾,和胃补脾.除湿化痰.脾胃处于中焦,受纳水谷,主运化.冠心病多由饮食不节.劳逸失度,导致脾胃内伤,运化无力,聚湿生痰,痰瘀互生,阻碍气机,发为胸痹.故六君子既能照顾病因,又能祛除痰浊这一病理产物,标本兼治.丹参用到30g,则是取法丹参饮(时方歌括),有活血行气止痛之效；一味丹参饮,功同四物汤,与赤芍.桃仁.红花配伍,共奏活血养血.祛瘀止痛之功；合六君子一起共为全方臣药,起健脾和胃.痰瘀同治.方中淫羊藿.仙茅,取法二仙汤引火归元.温肾阳,补肾精以温补先天,鼓舞心阳；与具有消积导滞,助脾健运的焦山楂一起共为全方佐药；甘草甘淡补脾兼有调和诸药作用,是全方之使.全方重在益气,兼顾活血化瘀祛痰除湿,脾肾并补,标本兼治,组方严谨,起到益气活血止痛,温肾健脾除痰之效,辩证驭病,皆可取效.该方和以往一些研究中单纯益气活血方不同,在突出益气活血同时,更加注意健脾补肾,顾护先天及后天,元阳鼓舞心阳,健运脾阳,使气血生化有源,瘀血去,新血生,做到了标本兼治,更符合胸痹的病因病机,这也是本研究中治法组方上的创新之处.黄芪,性温味甘,归脾肺经,誉为补气之最.研究表明[16]：其皂苷.黄酮.多糖氨基酸等成分,具有提高人体免疫力.镇静止痛.抗病毒作用,因其能降低血小板粘附.抗血栓.强心扩血管.减轻心肌缺血再灌注损伤等,从而起到改善心肌供血作用.党参,性味甘平,归脾肺经,具有健脾补气益肺之效.研究证实[17]：党参具有改善糖代谢.影响造血.增强抵抗力.调节胃肠收缩.降血压等作用；还有抗缺氧.抗疲劳.抗衰老.抗溃疡.抗血小板聚集.抗血栓形成等作用.白术,性温味甘苦,入脾胃经,有健脾益气.燥湿利水之效.研究证实[18]：白术具有保护心肌.抗凝血.抗氧化.降糖.降脂作用.茯苓,性平味甘,归心.脾.肺.肾经,有健脾宁心之功.陈皮行气.除湿.化痰,其有效成分[19]能使实验动物冠状动脉扩张.心肌收缩力增强.心输出量增加.血压升高等.丹参,性寒味苦,归心肝经,其主要活性成分丹参多酚酸盐[20],具有抗血小板聚集.抗血栓.抗氧化损伤.改善微循环.促进血管增生,起到改善内皮细胞功能.保护心肌的作用.赤芍,性微寒归肝经,其有效成分赤芍总苷[21],可使冠脉血流增加.抗血栓.抗凝血.改善血液流变学等作用.桃仁[22]其有效成分能够抑制AS斑块的形成.抗LDL氧化.降低胆固醇,可能与抗血小板聚集和抗血栓作用有关.红花,性温味辛,归心肝经,其有效成分亚油酸,红花油能降低血胆固醇含量,起到抗AS作用.淫羊藿,亦称仙灵脾,性温味甘.辛,归肝肾经.研究证实[23]：淫羊藿有降血压.降血脂.缩小心肌梗死范围的作用.焦山楂,性温味酸甘,归脾胃肝经,药理研究显示[24],山楂有抑制胆固醇合成,促进脂质排泄,改善高脂诱导的内皮功能紊乱,从而起到降血脂.抗AS作用.炙甘草,性温味甘,归经心脾肺,能益气复脉.调和诸药.现代药理研究证实：甘草可使心肌缺血改善[25],活性成分甘草苷及黄酮类成分有抗心律失常.减慢心率的作用[26],其另一活性成分异甘草酸能抗血小板聚集[27].起到抗AS作用.4.3.益气活血方对PCI术后患者的疗效分析(1)中医证候疗效疗效是中医药的生命力和优势,故中医证候改善是评价中药功效的重要依据.本研究结果表明：观察组总有效率为80.6%,对照组为29.4%,有显着统计学意义(P＜0.001),提示常规治疗基础上加服益气活血方可显着改善PCI术后气虚血瘀证中医证候.但对照组依据指南优化的单纯西药治疗,总有效率24.4%,这可能与双联抗血小板治疗及硝酸酯类减轻患者部分血瘀证候；β阻滞剂减少早搏.改善心功能,从而部分改善气虚证候有关.同时说明观察组总有效率部分疗效来自西医基础治疗的贡献.郭素芬[28]在常规西药治疗基础上加益气活血方药(黄芪30g.西洋参l0g.熟地黄l0g.当归15g.白芍10g.川芎12g.赤芍10g.牛膝15g.桃仁15g.红花15g.甘草l0g等)治疗PCI术后患者60例,其中医证候总有效率为90%,略高于本研究,这可能与该研究治疗周期长达6月有关,提示益气活血方治疗时间越长中医证候改善会更明显.同时表明：PCI术后患者规范西医治疗后,仍有大量残余治疗空间,益气活血类中药可显着改善患者的中医证候,改善患者生活质量.(2)心绞痛疗效心绞痛是冠心病最主要症状,常是患者的主诉.PCI术后心绞痛发生率高达50%[29].本研究中观察组总有效率81.9%,对照组总有效率55.9%,两组间有显着统计学意义(P＜0.01),提示在硝酸甘油等基础上加服益气活血方可进一步缓解心绞痛.张治波[30]等给予益气活血汤(黄芪30g.白术15g.枳实12g.丹参15g.川芎15g.赤芍15g.益母草30g.生地黄15g.补骨脂15g.甘草6g)治疗50例冠心病患者,观察心绞痛和心电图疗效,观察组总有效率96%,明显高于本研究,这可能与其研究中入选患者为非PCI术后,且服药干预8周,治疗时间长有关.(3)硝酸甘油减停率硝酸甘油减停率,通常作为一个综合指标反映其他抗心肌缺血治疗的有效性,即其值高低往往与中医证候疗效.心绞痛疗效.及心电图疗效平行.本研究中观察组总有效率88.9%,对照组总有效率66.2%,两组间比较有显着统计学意义(P＜0.01).说明该益气活血方联合西药可明显提高硝酸甘油减停率,具有改善冠脉血流,缓解心肌缺血的作用,同时亦说明益气活血方可有部分替代硝酸酯类作用,从而减少其副作用.姬同超[31]以硝酸甘油减停率等为观察指标用自拟益气活血汤(黄芪.党参.丹参.红花等)治疗稳定性冠心病心绞痛30天,观察组总有效率95%,疗效和本研究接近,这与两研究西药基础治疗相近.中药有6味相同有关,同时说明益气活血类中药对改善心肌缺血有确切治疗作用.(4)心电图疗效心电图检查是诊断冠心病心肌缺血的主要工具,也是抗心肌缺血治疗疗效判定的重要辅助手段.本研究中观察组总有效率72.2%,对照组总有效率50%,两组间比较有统计学意义(P＜0.05),提示益气活血方可显着改善冠脉微循环,改善心肌供血,从而提高心电图疗效.李郁春[32]在常规西药治疗基础上加益气活血方(黄芪.党参.当归.桃仁.红花.白术.瓜蒌.薤白.炙甘草等)治疗60例稳定型心绞痛PCI术后患者5周,观察组心电图有效率83.33%,略高于本研究.在纳入排除标准接近,基础治疗与中药组方相似的情况下,其较高的有效率主要来自较长疗程的干预,说明在安全性保障的前提下,延长益气活血方疗程,可进一步提高心电图疗效,从而改善心肌供血.(5)对LDL-c的影响高LDL-c血症是CHD第二位危险因素,37.2%的CHD发生与高LDL-c相关[33].虽降脂治疗不能缓解症状,但患者可从远期预后中获益,故仍需重视降脂治疗.程明静[34]用相似干预措施.相同疗程治疗冠心病心绞痛,LDL-c下降具有统计学意义(P＜0.05).牛铁[35]的研究中未用他汀类,单用补肾益气活血方治疗冠心病30天,LDL-c下降具有统计学意义(P＜0.05).本研究中,观察组与对照组血脂(LDL-c)下降相比未见明显差异(P＞0.05),与前述两研究不一致.其可能原因是治疗时间太短；患者主要来自兰州地区,其饮食习惯与血脂水平密切相关；课题组给入组患者宣教不足,而前两研究均是住院患者；同时也与该配方中除山楂.白术外,无泽泻.红曲.决明子等现代医学证明具有确切降脂作用的药物有关.(6)对LVEF的影响左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)值可反映左室收缩功能.高血压-冠心病-心衰呈现出三部曲样演变,在疾病进展到冠心病阶段,已经存在不同程度LVEF减低,心脏储备能力下降,心输出量减少,LVEF减低,PCI术后的病人更是如此,对应心衰阶段B(前临床心衰阶段)[36].相应的中医证候主要是心悸.气短.疲乏无力.运动耐量下降.头晕.脉搏细弱等气虚血瘀证表现,西医对此无确切有效办法,而这正是中医药发挥优势的关键环节.本研究中,观察组与对照组LVEF改善有显着差异(P＜0.001),说明益气活血方可显着提高PCI术后患者LVEF,改善心功能,这与刘宁[37]的研究相似.现代药理学研究证明[38]黄芪.党参配伍有非洋地黄样正性肌力作用,合丹参.红花可抑制心肌病理性重塑,而这四味药也是本方中的君臣之药.(7)对6分钟步行试验(6MWT)的影响6MWT是6分钟步行的距离(6-Minutewalkdistance,6MWD),广泛用于冠心病.慢性心衰等心血管病心功能评估.6MWD＜150m为重度心衰；150≤6MWD＜450m中度心衰；6MWD≥450m为轻度心衰.有学者研究认为益气活血类中成药治疗可以提高6分钟步行距离[39].本研究中两组之间治疗后无统计学意义(P＞0.05).同为反映心功能的指标,该结果与LVEF疗效不平行.这主要考虑6MWT不仅反映心功能,还与患者的肺功能下降.下肢疾病及其他系统疾病有关,如冠心病患者多合并COPD[40],下肢动脉硬化狭窄等.而本研究患者纳入时主要患者提供的既往史,未进行肺功能.下肢血管彩超检查予以剔除.其中也与宣教不足,患者担心运动过度会诱发病情加重的思想顾虑有关.(8)对欧洲五维健康量表视觉模拟刻度尺(EQ-VAS)评分的影响欧洲五维健康量表包括健康描述系统(EQ-5D)和EQ-VAS评分两部分.前者包括活动能力.自理能力.日常生活.疼痛不适及焦虑抑郁五个维度,由于前期研究中部分患者将焦虑.抑郁等同于严重精神病,担心遭歧视并极力否认,导致结果失真.故本研究仅采用EQ-VAS,其简洁明了.方便直观.信度高.效度佳.具有普适性,反映整体的健康水平和生活质量,广泛用于慢性病病情及疗效评估.本研究中两组之间治疗后有显着统计学意义(P＜0.001),提示益气活血方能显着改善患者整体健康水平,提高患者生活质量.
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