摘要：目的分析68例颅内静脉窦血栓形成(CVST)患者的临床表现.致病因素.治疗和预后,探讨该疾病的特点,提高临床医师的诊治水平.方法收集西安交通大学第二附属医院2011年1月—2018年5月诊断CVST患者共68例,采集记录患者临床表现.诱发因素.影像学资料.脑脊液检查.D-二聚体.个
更多精彩就在： 51免费论文网|www.jxszl.com 人史.家族史及预后.结果68例患者中,男性30例,女性38例,男∶女比为1∶1.27,平均发病年龄(35.5±12.4)岁.47例(69.1%)患者找到可能存在的诱因及病因.临床表现方面,首发症状为头痛者58例(85.3%).影像学方面,14例(20.6%)有脑实质受累,54例(79.4%)患者发生2个及2个以上部位的静脉窦血栓.发生血栓部位最多的依次为:侧窦106个,上矢状窦30个,直窦12个,深静脉2个,4个累及颈内静脉.66例患者行腰穿脑脊液检查,64例(97.0%)颅内压增高,>300mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)者38例(57.6%).68例患者中仅有26例(38.2%)患者D-二聚体增高.本组患者经抗凝.部分联合静脉窦内取栓或支架等治疗后均获得良好的预后,其中6例患者随访中复发,再次治疗后症状缓解.结论CVST好发于青年,头痛为主要的首发表现,侧窦(横窦.乙状窦)及上矢状窦最容易发生血栓,且多发生于多个部位,多数患者颅内压增高但不伴有脑实质受累,D-二聚体正常不能排除诊断,多数患者经过积极治疗获得良好的预后.关键字：颅内静脉窦血栓形成;临床表现;影像学表现;D-二聚体;Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicalpresentations,pathogenicfactors,treatmentandprognosisofthe68patientswithcerebralvenoussinusthrombosis.MethodsTheclinicaldataof68patients'diagnosisofcerebralvenoussinusthrombosisfromJanuary2011toMay2018wascollectedandanalyzedretrospectively.ResultsSixty-eightpatients(30male,38female),wererecordedwithmeanageof(35.5±12.4)year-old.Forty-sevenoutof68caseshadcauseswithpregnancy,puerperium,andLong-termdrinking,autoimmunediseaseetal.Headacheattack(58cases,85.3%)isthemostcommonfirstclinicalsign.Neuroimagingdatashowedthattherewere54cases(79.4%)withmorethanonecerebralvenousthrombosis,only14cases(20.6%)hadbrainlesion.Thrombosisoccurredmostfrequentlyintheorderoflateralsinusin106cases,superiorsagittalsinusthrombosisin30cases,straightsinusthrombosisin12cases,2caseofdeepveinand4casesinvolvinginternaljugularvein.Sixty-fourpatients(97.0%)hadincreasedintracranialpressure,and38patients(57.6%)hadgreaterthan300mmH2O(1mmH2O=9.8Pa).Only26of68patients(38.2%)hadelevatedD-dimer.Thepatientsinourgroupreceivedgoodprognosisafteranticoagulation,partialcombinationofintravenoussinusthrombolysisandstenting,and6ofthemrelapsedinfollow-upandrelievedafterretreatment.ConclusionsCerebralvenoussinusthrombosismainlyaffectsyoungfemaleadultsandheadacheattackisthemostcommonfirstclinicalsign.Neuroimagingshowsthatmostcommonaffectedsitesarelateralsinusandsuperiorsagittalsinus.Mostcaseshavemorethanonesiteofthrombosis,andhaveintracranialhypertensionandnobrainlesion.ThediagnosiscannotberuledoutifD-dimerisnormal.Mostpatientsgetgoodprognosisafteractivetreatment.Keyword：Cerebralvenoussinusthrombosis;Clinicalmanifestations;Neuroimaging;D-dimer;颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis,CVST)是临床少见的好发于中青年的累及静脉系统的脑血管病,占全部卒中的0.5%～1.0%[1].近年来,随着人们对该疾病认识的不断深入,影像技术的迅速发展,治疗方法的个体化.规范化,CVST的诊治水平不断提高.75%以上的患者经过积极治疗预后良好,然而,仍有约25%的患者预后不佳[2,3].如何早期诊断.早期积极干预,提高患者的预后,仍具有很大的挑战.本研究回顾性分析在西安交通大学第二附属医院就诊的CVST患者68例,探讨该疾病的特点,提高临床医师对CVST的诊治水平.1.资料与方法1.1.临床资料收集我院2011年1月—2018年5月诊断CVST的患者共68例.CVST的诊断标准参照中国颅内静脉系统血栓形成诊断与治疗指南[1].所有患者均行磁共振静脉成像(MRV)和/或DSA确诊为CVST.
1.2.研究方法回顾性分析CVST患者的病例资料(见表1),详细采集记录患者临床表现.诱发因素.影像学资料.脑脊液检查.D-二聚体.个人史及家族史.随诊6～36个月(平均12个月).1.3.统计学方法所有数据应用SPSS22.0统计软件进行处理,计量资料用x?±sx?±s表示,计数资料用率(%)表示.采用描述性统计学方法分析.2.结果2.1.一般资料本研究纳入2011年1月—2018年5月本院收治的CVST患者共68例,年龄16～57岁,平均年龄(35.5±12.4)岁.其中男性30例,年龄29～57岁,平均年龄(40.2±12.9)岁;女性38例,年龄16～48岁,平均年龄(31.2±11.0)岁.男∶女比为1∶1.27.其中<45岁的50例(73.5%).急性起病者12例(17.6%,7d内),亚急性起病36例(52.9%,7～30d),慢性起病20例(29.5%,30d以上),见表1.研究经院伦理委员会批准,所有患者家属均知情同意.2.2.诱因及病因68例CVST患者中,可能存在诱因及病因的有47例(69.1%):妊娠产褥18例,感染14例(上呼吸道感染.阑尾炎.胆囊炎等),长期饮酒4例,自身免疫病4例(结节性红斑2例,白塞病.红斑狼疮各1例),下肢静脉血栓病史2例,外伤2例,高原旅游后发病1例,中度缺铁性贫血1例,脊索瘤放疗后1例.2.3.首发症状及临床表现本组CVST患者中首发症状为头痛者58例(85.3%),其中单纯头痛者43例,头痛伴视力减退者9例,头痛伴意识障碍者3例,头痛伴肢体无力者3例;首发症状为视力减退者5例,抽搐者3例,肢体无力伴意识障碍者2例,见表1.2.4.影像学检查68例CVST患者均行头颅CT.MR.MRV和/或DSA检查.其中22例患者行MRV检查,54例患者行DSA检查,10例行MRV+DSA检查.脑实质受累者14例(20.6%),其中单纯脑水肿者4例,脑梗死4例,出血性梗死6例,梗死的部位以丘脑及颞枕叶为主.本组患者中,14例(20.6%)仅有1个部位的静脉窦血栓发生,24例(35.3%)累及2个部位静脉窦,22例(32.4%)累及3个部位静脉窦,8例(11.8%)累及3个以上部位静脉窦.发生血栓部位最多的依次为:侧窦106个(其中乙状窦34个,横窦46个,乙状窦和横窦交界处26个),上矢状窦30个(中后段为主),直窦12个,深静脉2个,4个累及颈内静脉.2.5.脑脊液检查本组68例患者中,2例因病情危重未行腰穿脑脊液检查,其余66例均行1次以上的腰穿检查.66例CVST患者中,初压正常者2例(3.0%),200～300mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)者26例(39.4%),>300mmH2O者38例(57.6%),其中>600mmH2O者4例(6.1%).脑脊液生化检查蛋白含量升高者8例(12.1%),7例轻度增高(<1g/L),1例明显增高(1.92g/L).脑脊液细胞计数均正常.脑脊液蛋白升高的患者中,明显增高的1例有缺铁性贫血,且影像提示右颞叶出血性梗死;轻度增高的7例中,4例有长期饮酒史,2例合并自身免疫病,1例有高原旅游史.2.6.D-二聚体所有患者均行血D-二聚体检测,正常值参考范围:0～500μg/L.仅有26例(38.2%)患者D-二聚体增高,见表1.2.7.治疗及预后所有患者均给予抗凝治疗,其中20例联合静脉窦内取栓和/或支架治疗.68例患者中,出院时患者临床症状均得到改善:无症状者48例,明显改善者20例;7例并发肢体无力或意识障碍者,出院时mRS评分均≤2分.随访中有6例(8.8%)复发,其中2例未正规服用抗凝药物,4例均在感染后诱发,再次治疗后症状均获得缓解.表168例颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料分析3.讨论成人颅内静脉窦血栓形成一直被认为是一种临床少见的累及脑静脉系统的脑血管病,以往报道的年发病率为(2～5)/100万[4].因为较低的发病率及多样的临床表现,CVST常得不到及时诊断,发病率可能被明显低估.近年来,更多研究表明,成人CVST的年发病率远高于以往的报道结果,高达(13.2～15.7)/100万,与细菌性脑膜炎的发病率类似[5].究其原因,与人们对该疾病认识的不断深入及神经影像的快速发展有关.颅内静脉窦血栓好发于中青年,另一特点是女性更为常见,女性发病年龄较男性更年轻[3].国内尹西等[6]报道男女比例为1∶1.36.本研究中,患者的平均年龄(35.5±12.4)岁,其中<45岁的占73.5%,而女性发病的平均年龄(31.2±11.0)岁,比男性发病年龄更轻,男女比为1∶1.27,与既往报道一致,提示CVST好发于青年,育龄期妇女更容易患病,与妊娠及产褥期获得性的易栓倾向有关.多种危险因素导致CVST的形成,分为有遗传性和获得性.遗传性因素[7,8]包括遗传因素导致的易栓症,包括抗凝血酶Ⅲ.蛋白C/S缺乏,Ⅴ因子基因G1691A的突变,凝血酶原基因G20210A的突变,MTHFR基因C677T和A1298C的突变,高同型半胱氨酸血症等.获得性的危险因素包括[9,10,11]:感染.脑或其他部位的肿瘤.外伤.妊娠.产褥.口服避孕药.系统性疾病.凝血功能障碍.贫血.禁食.旅游等.除此之外,仍有15%～20%的患者找不到病因.在本组68例病例中,有47例(69.1%)发现了可能的诱因及病因,包括妊娠产褥18例,感染14例,长期饮酒4例,自身免疫病4例,下肢静脉血栓病史2例,外伤2例,高原旅游后发病1例,中度缺铁性贫血1例,脊索瘤放疗后1例.本组病例有30.9%的患者未找到明确的诱发因素,高于既往的研究报道[11],分析可能与本组患者未进行遗传性易栓倾向的相关检查有关.提示在今后的临床工作中应重视对CVST患者进行遗传性易栓倾向的相关检查.CVST临床表现多样,没有特异性.轻者仅有头痛,重者可有癫痫.瘫痪.意识障碍等,给临床的早期诊断带来了困难和挑战.本组病例中,首发症状表现为头痛者最为常见(85.3%),单纯表现头痛占63.2%,其余表现为头痛伴视力减退.伴意识障碍.伴肢体无力等症状.其他的首发症状还包括视力减退.癫痫.肢体无力伴意识障碍.本研究中,97.0%的患者颅内压增高,且超过半数大于300mmH2O.仅有少数(12.1%)患者脑脊液蛋白含量升高,其余脑脊液检查正常,提示青年.头痛.颅内压增高,伴或不伴有癫痫.肢体无力.意识障碍者,应怀疑到本病的可能.影像学检查是诊断CVST的重要手段,其中DSA是金标准,但有创性的操作.对比剂的应用,部分限制了其应用,且对于局部皮层静脉血栓的检出不具有优势[1].MRV具有无创性,通过发现静脉窦充盈缺损,与MRI相结合,在一定程度上替代DSA,并适合患者的长期随访[1].随着神经影像技术的不断发展,近年来,杨旗等[12]首次应用磁共振黑血血栓成像技术,通过有效抑制血液信号.选择性可视化血栓,可直接对血栓进行成像,有望成为诊断CVST的一线诊断工具.较多的研究表明,CVST好发于上矢状窦.横窦乙状窦交汇处,这些部位是蛛网膜颗粒集中的区域[2].本组患者均行CT.MR.MRV和/或DSA检查,14例(20.9%)有脑实质受累,14例(20.9%)仅有1个部位的静脉窦血栓发生,54例(79.4%)发生2个及2个以上部位的静脉窦血栓.发生血栓部位最多的依次为:侧窦106个(其中乙状窦34个,横窦46个,乙状窦和横窦交界处26个)和上矢状窦30个,提示CVST好发于蛛网膜颗粒集中的区域,累及的部位常不止一个静脉窦.D-二聚体作为一个广泛开展且价格便宜的检查,在筛查深静脉血栓方面已被证实有很高的敏感性.目前缺乏高质量的研究数据评估D-二聚体在CVST中的预测作用.ALONSIM等[13]的研究中,636例CVST的患者仅有45例D-二聚体正常,敏感性为97.8%,而国内WANGHF等[14]的研究中,139例CVST的患者74例D-二聚体正常,敏感性仅有46.8%.本组数据中,68例患者中仅有26例(38.2%)D-二聚体增高,提示D-二聚体仅可作为诊断CVST的辅助指标,D-二聚体正常并不能排除CVST.CVST常常呈现良性的过程,大多数CVST经过抗凝等综合治疗,75%以上患者预后良好[2,3].有研究显示,单纯颅压增高的患者有更好的预后,提示预后不良的因素包括:男性.年龄>37岁.昏迷.精神症状.颅内血肿.脑深静脉系统血栓.中枢神经系统的感染和肿瘤.KORATHANAKHUNP等[15]研究提示,神经功能缺损.入院时高的mRS评分(3～5分).癫痫发作是预后不良的因素.KARSYM等[2]最近的研究发现,全身或中枢神经系统感染.肝素治疗剂量不足.开颅手术与不良的预后有关;而特异的预测因素并没有确定.分析上述研究结果的异质性,可能与研究者的侧重点及使用的统计模型不同有关.本组68例患者中,无论是否有脑实质受累.意识障碍.肢体瘫痪.癫痫.累及静脉窦部位及范围,经过抗凝,部分联合静脉窦内取栓或支架等治疗均获得良好的预后,其中有6例患者随访中复发,再次给予积极治疗后症状均得到缓解.总之,颅内静脉窦血栓形成是好发于青年的相对少见的脑血管病,头痛为主要的首发表现,侧窦(横窦.乙状窦)及上矢状窦最容易发生血栓,且多发生于多个部位,多数颅内压增高并不伴有脑实质受累,D-二聚体正常不能排除诊断,早期诊断.规范化治疗,大多数患者可获得良好的预后.参考文献[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志,2012,45(11):818-823.[2]KARSYM,HARMERJR,GUANJ,etal.Outcomesinadultswithcerebralvenoussinusthrombosis:aretrospectivecohortstudy[J].ClinNeurosci,2018,53:34-40.[3]孟利军,孟胜君,黄捷,等.孕产妇颅内静脉窦血栓形成临床分析[J].河北医药,2014,(1):35-37.[4]赵振林,赵思蓉,刘康峰,等.D-二聚体与红细胞分布宽度对颅内静脉窦血栓诊断及预后的价值[J].中国临床研究,2019,32(5):631-633.[5]DEVASAGAYAMS,WYATTB,LEYDENJ,etal.Cerebralvenoussinusthrombosisincidenceishigherthanpreviouslythought:aretrospectivepopulation-basedstudy[J].Stroke,2016,47(9):2180-2082.[6]尹西,蒲传强,田成林,等.350例脑静脉窦血栓患者临床特点研究[J].中风与神经疾病杂志,2015,32(6):529-531.[7]SUGAHARAY,ONON,MORISHITAE,etal.AcaseofrecurrentcerebralveinthrombosiswithproteinCgenemutationidentified[J].RinshoShinkeigaku,2018,58(12):764-766.[8]CORIUL,UNGUREANUR,TALMACIR,etal.HereditaryThrombophiliaandthromboticeventsinpregnancy:single-centerexperience[J].JMedLife,2014,7(4):567-71.[9]SLASKYSE,RIVAUDY,SUBERLAKM,etal.Venoussinusthrombosisinblunttrauma:incidenceandriskfactors[J].JComputAssistTomogr,2017,41(6):891-897.[10]张秋实,曾小松,赵耀.MRI及MRV在脑静脉和静脉窦血栓形成中的诊断价值[J].安徽医学,2014,35(11):1512-1514.[11]ZUURBIERSM,CO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